Manifestaciones sistémicas
extrarrenales
Texto de Actualización
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS EXTRARRENALES
Dr. Lucio Pallarés Ferreres
Unidad de Enfermedades Sistémicas
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca (Baleares)
El espectro de las manifestaciones en el lupus eritematoso sistémico (LES) abarca,
desde síntomas característicos y que en ocasiones pueden ser diagnósticos, hasta otros
inespecíficos denominados así por ser estos comunes a muchas otras enfermedades.
En este apartado, se exponen las manifestaciones sistémicas del LES, con
excepción de la afectación cutánea y renal, que se comentan en apartados específicos.
1. Síntomas generales
1.1 Astenia y Fatiga
Con el término de astenia nos referimos a la sensación de cansancio o de falta de
fuerzas o energías suficientes para el desarrollo de una actividad, que ya está presente
antes de iniciar dicha actividad, y que no se recupera con el reposo. Utilizamos el término
de fatiga fácil, para referirnos a la que aparece con pequeños o moderados esfuerzos
de forma desproporcionada a los mismos, y así diferenciarla de la fatiga que se produce
y se corresponde con la realización de un esfuerzo proporcionado. No está presente
antes de iniciar la actividad y el paciente se recupera tras el reposo (1)
.
La astenia y la fatiga fácil son síntomas frecuentes en los pacientes con LES.
Pueden estar presentes hasta en el 80% de los pacientes en algún momento de la
evolución de la enfermedad, y en la mitad de los casos representarán el problema más
incapacitante y el principal motivo de acudir a la consulta (2). No siempre se relacionan
con la situación de actividad o de remisión de la enfermedad, son poco específicos y
difíciles de medir, no forman parte de los criterios de actividad y por supuesto tampoco
de los criterios para el diagnóstico y clasificación del LES. Sin embargo, en muchos
pacientes persisten después de haber conseguido la inducción de la remisión de un
brote clínico, o incluso se presentan sin que existan otros parámetros o indicadores de
actividad de la enfermedad. Esta situación condiciona una sensación de no curación por
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 2
parte del paciente, de no alcanzar una normalización de su estado de salud, y por tanto
es frecuente que manifiesten su impresión de no tener una buena calidad de vida (3)
.
Aun considerando estos síntomas como de interés y relevantes para el paciente, su falta
de correlación con los indicadores clásicos de actividad de la enfermedad, y el
desconocimiento de su etiopatogenia, hacen muy difícil poder establecer una
aproximación terapéutica más allá de la empírica y meramente sintomática.
Aunque la astenia y la fatiga fácil no se tienen en cuenta en las escalas
consensuadas de valoración clínica (SLEDAI, BILAG), tienen un protagonismo
indiscutible en las escalas y cuestionarios sobre la valoración de la Calidad de Vida.
Estas escalas y cuestionarios, paradójicamente, tienen cada vez un protagonismo
mayor ien la medición de la respuesta en ensayos clínicos y estudios de investigación(4)
.
Se han descrito diferentes hipótesis para explicar la etiopatogenia de estos
síntomas, en relación con la presencia de citoquinas, autoanticuerpos y otros
parámetros de laboratorio (5), que condicionaría una situación de actividad biológica e
inflamatoria subyacente. Si bien este hecho no ha podido ser confirmado, la
incorporación de las terapias biológicas, y la mejoría de estos síntomas experimentada
por muchos pacientes al recibir estos tratamientos por otros motivos, abre un interesante
campo para la investigación. Asimismo, situaciones que a veces nos pueden pasar
desapercibidas, como una ferropenia (aún sin desarrollo de anemia), un déficit de
vitamina D, un hipotiroidismo, cifras de cortisol basal reducido tras tratamientos largos
con corticoides, así como los factores psicosociales y el estado emocional del paciente
originado por el enfrentamiento a un proceso crónico, pueden ser, en algunos casos, la
verdadera causa subyacente (2,3)
.
1.2 Fiebre
La fiebre es un signo que aparecerá con bastante frecuencia a lo largo de la
evolución y seguimiento del paciente con LES. Se ha observado como síntoma inicial,
o forma de presentación, en el 35-40% de los pacientes, y en el 50% como manifestación
presente en algún momento del seguimiento. Existen dos situaciones que siempre
deberán analizarse ante el desarrollo de fiebre: la presencia de una infección, y la
existencia de un brote y actividad de la enfermedad.
Esto no siempre va a ser fácil, y en ocasiones será difícil diferenciar la infección de
un brote lúpico, puesto que pueden compartirse síntomas y alteraciones de laboratorio
comunes en ambos casos, a la vez que una infección puede ser el desencadenante de
un brote de la enfermedad. Se ha descrito la utilidad de la proteína C reactiva (PCR)
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como parámetro válido para diferenciar ambas situaciones, de forma que la elevación
de la PCR en un paciente con LES que desarrolla fiebre apoyaría la etiología infecciosa.
No obstante, situaciones como el tratamiento con corticoesteroides pueden condicionar
niveles normales de PCR en presencia de una infección, y, por otro lado, la implicación
de la inmunidad innata responsable de la respuesta inflamatoria en el LES, resultará en
una elevación de la PCR. Tampoco la determinación de los valores de procalcitonina
(PCT) va a ser de utilidad para diferenciar una fiebre infecciosa, de la asociada a
actividad de la enfermedad (6,7). Sigue siendo, por tanto, controvertida la utilidad de
ambos parámetros, PCR y PCT en el diagnóstico diferencial de la fiebre en el LES.
Hay que tener muy presente que muchos de estos pacientes se tratan con
corticoides y/o inmunodepresores que, por un lado, pueden favorecer la aparición de
infecciones oportunistas y, por otro, pueden enmascarar parte de la clínica y de los
síntomas de la propia infección.
2. Aparato locomotor
La afectación del aparato locomotor es una de las principales manifestaciones del
LES, y puede afectar hasta el 95 % de los pacientes. En este apartado se describen las
diferentes formas de afectación osteoarticular en el LES: la artritis, la artropatía de
Jaccoud, y la miositis.
2.1 Artritis
La mayoría de los pacientes con LES desarrollarán síntomas articulares durante el curso
de la enfermedad, principalmente, rigidez, dolor e inflamación articular. El patrón es
recurrente y evanescente, y las deformidades articulares son infrecuentes, sólo tras
años de evolución (Tabla 1). Es frecuente una discordancia entre los síntomas que
refieren los pacientes y los hallazgos en la exploración física. Las localizaciones más
frecuentes son las manos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) e
interfalángicas proximales (IFP), las rodillas y los codos (8)
. La afectación en los pies
incluye el hallus valgus, la subluxación de las articulaciones metatarsofalángicas y el
aumento del arco plantar. De forma ocasional, pueden afectarse la articulación
temporomandibular y la sacroilíaca. En estos casos hay que descartar un síndrome de
«solapamiento» con una artritis reumatoide (Rhupus), una enfermedad mixta de tejido
conjuntivo o una espondiloartropatía. En menos del 10 % de los pacientes se puede
desarrollar una poliartritis simétrica y persistente por más de seis semanas, junto a
rigidez matinal. Algunos de estos pacientes presentarán factor reumatoide y anticuerpos
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antipéptidos cíclicos citrulinados positivos, lo cual dificultará el diagnóstico diferencial
con una AR. Esta asociación de LES y AR se denomina Rhupus (9)
.
Tabla 1. Características de la afectación articular en el LES
Articulaciones Afectadas Carpos, MCF, IFP, rodillas, codos
Dolor Leve a moderado
Sinovitis recurrente Infrecuente
Deformidad articular Debido a alteraciones tendinosas
Desviación cubital dedos Casi siempre reversible
Carpos Habitualmente laxos, con función conservada
Erosiones en los Rx simples Muy raras
Causa de la deformidad Alteraciones estructuras tendinosas de soporte
FR positivo Entre el 10 y el 20 %
Anti-CCP positivos Alrededor del 10 %
Modificado de Manifestaciones del Aparato Locomotor. En M Khamashta y M. Vilardell Lupus
Eritematoso Sistémic (8). MCF: Metacarpofalangicas. IFP: Interfalangias proximales. Anti-CCP: anticuerpos
antipéptidos cíclicos citrulinados. FR: factor reumatoide.
La radiología simple de manos muestra edema pericapsular de tejidos blandos que
traduce sinovitis alrededor de las articulaciones, así como osteoporosis yuxtaarticular.
Las erosiones óseas son excepcionales y casi siempre en el contexto de un Rhupus. El
carpo puede presentar inestabilidad, caracterizada por un aumento > 3 mm en el espacio
interarticular entre el escafoides y el semilunar u otros huesos del carpo, y puede
observarse hasta en el 15% de los pacientes.
La ecografía y la resonancia magnética (RM) permiten evaluar con más detalle la
afectación articular de las manos, que en ocasiones pasa desapercibida en la radiografía
simple (10). La RM permite discriminar de una forma más precisa que las técnicas de
imagen convencionales el tipo de afectación articular en el LES (afectación de partes
blandas, tendinopatías, erosiones), lo que puede tener implicaciones sobre el
tratamiento.
El líquido sinovial en las articulaciones afectadas suele mostrar entre 2.000 y 15.000
células, de predominio linfocitico, con concentraciones de glucosa normales, proteínas
normales o aumentadas y concentraciones de complemento normales o disminuidas.
En el líquido articular, se pueden identificar ANA positivos a títulos bajos, células LE.
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2.2 Artropatía de Jaccoud
La artropatía de Jaccoud (AJ) afecta entre un 3% y un 10 % de los pacientes con
LES, y se describe como una artropatía deformante y no erosiva (11). Se presenta tras
padecer episodios repetidos de tumefacción articular que concluyen con deformidades
en las manos, en general con mínimos signos inflamatorios, poco dolor y escasa pérdida
de la función. Consiste en la subluxación de las articulaciones MCF con desviación
cubital (deformidad en «ráfaga»), hiperextensión de las IFP (deformidad en «cuello de
cisne») y, con frecuencia, hiperextensión de la interfalángica del pulgar (pulgar en «Z»)
(Figura 1). A diferencia de la AR, las deformidades son reductibles, aunque es posible
que con los años la deformidad permanezca fija, y en fases tardías, tras años de
evolución, pueden aparecer erosiones en forma de gancho o de hoz, las cuales asientan
en las cabezas de los metacarpianos y de los metatarsianos, preferentemente en el lado
radial. Tales erosiones no son específicas de la AJ, ya que también pueden presentarse
en la AR, la gota, la pseudogota o la artrosis.
Figura 1. Deformaciones características de la Artropatía de Jaccoud
La AJ también puede afectar a los pies, los cuales presentan hallus valgus,
subluxación de las metatarsofalángicas, ensanchamiento del antepie, dedos en martillo,
acabalgamiento de dedos y pie plano, con formación de callosidades y problemas
mecánicos de apoyo. Al igual que en las manos, estas deformidades son reductibles,
pero con el paso del tiempo se convierten en deformidades fijas.
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2.3 Miopatías
Hasta un 50 % de los pacientes con LES pueden desarrollar signos o síntomas
clínicos sugestivos de miopatía, tales como mialgias, dolor al moverse o debilidad
muscular (12)
. La miopatía puede estar relacionada con una miopatía inflamatoria
asociada (en relación con un síndrome de solapamiento o por actividad de la
enfermedad), o en relación con diversos fármacos, entre los que se incluyen los
glucocorticoides, los antimaláricos o los hipolipemiantes. Otras patologías relacionadas,
aunque con una menor frecuencia con la afectación muscular en el LES, son las
miopatías vacuolares, las miopatías con cuerpos de inclusión y la miastenia gravis (13)
.
2.3.1 Miopatía Inflamatoria
Se trataría de una miopatía específica del lupus, situación que no se ha podido
confirmar de forma precisa, aunque un pequeño grupo de pacientes con LES pueden
desarrollar clínica muscular de características inflamatorias (12). La clínica tiene un
amplio espectro, desde mialgias leves hasta una clínica similar a una polimiositis. Las
enzimas musculares y la electromiografía pueden ser normales en diferentes fases de
la enfermedad, lo cual dificulta el diagnóstico. No obstante, esta miopatía guarda un
paralelismo con la actividad del LES, por lo que su manejo será el de la actividad lúpica.
2.3.2. Miopatía Esteroidea
Se asocia de forma estrecha con la administración de corticoides, y el paciente
refiere desarrollo insidioso de mialgias y debilidad muscular proximal, de inicio en la
cintura pélvica y posteriormente a nivel de cintura escapular (14). En caso de progresar
acabarán afectándose los grupos musculares distales de las extremidades. Apenas se
observa elevación de las enzimas musculares, y el patrón en el EMG es inespecífico,
desde la normalidad hasta diferentes alteraciones miopáticas o neuropáticas. La
histología suele mostrar atrofia de fibras musculares tipo II, presencia de vacuolas y
ausencia o escasos datos de inflamación.
2.3.3 Miopatía por Antimaláricos
La miopatía por antimaláricos es poco frecuente, con una incidencia anual entre el
1% y 2% según estudios prospectivos, generalmente mayor con la cloroquina que con
la hidroxicloroquina (15). Estos tratamientos pueden asociarse con una elevación de las
enzimas musculares en el 18% de los pacientes, con alteraciones histológicas en la
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mitad de ellos. La suspensión del fármaco se sigue de la remisión de los síntomas. El
cuadro histológico corresponde a una miopatía vacuolar.
3. Afectación pulmonar
3.1 Pleura
La pleuritis, con o sin derrame pleural, es la manifestación del aparato respiratorio
más frecuente del LES. Entre el 35% y 40% de los pacientes según las series,
desarrollarán afectación pleural en el curso de la enfermedad, y puede ser la primera
manifestación del LES (Figura 2). El paciente puede desarrollar la clínica típica de dolor
torácico pleurítico, o ser un hallazgo en una radiografía de tórax en forma de derrame
pleural leve o moderado. La sospecha clínica se realizará en el contexto del paciente,
pero el hallazgo de anticuerpos antinucleares, anti-DNA o células LE en el líquido pleural
es diagnóstico de LES (16,17)
.
Figura 2. Derrame pleural como debut en una paciente con LES.
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3.2 Parénquima pulmonar
3.2.1 Neumonitis Lúpica Aguda
Es una situación infrecuente en el LES, y en el 50% de los casos se presenta en el
debut de la enfermedad. Su causa es una capilaritis por depósito de inmunocomplejos
con activación del complemento y genera un cuadro agudo de fiebre, dolor torácico y
disnea con hipoxemia, y una imagen de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
Su baja incidencia obliga al diagnóstico diferencial con otras causas de infiltrados
pulmonares, y va a tener una buena respuesta a los glucocorticoides (18)
.
3.2.2 Hemorragia Alveolar Difusa
Es una forma grave y poco frecuente de neumonitis lúpica. Suele presentarse en el
contexto de una enfermedad activa, frecuentemente con nefropatía y anticuerpos antiDNA presentes a títulos elevados. La clínica es similar a la neumonitis lúpica, si bien la
presencia de hemoptisis y descenso de la hemoglobina deben ponernos en alerta (18,19)
.
Las pruebas complementarias como la fibrobroncoscopia confirmarán el diagnóstico.
3.2.3 Enfermedad Intersticial Difusa Crónica
No es una manifestación frecuente en el LES, siendo rara su progresión y
presentación en forma de fibrosis pulmonar. Sin embargo, los estudios realizados
mediante técnicas de imagen, como la TAC de tórax de alta resolución, detectan
lesiones intersticiales en muchos pacientes asintomáticos. La clínica se caracteriza por
desarrollo progresivo de tos y disnea. Se han intentado identificar los factores de riesgo,
y se ha analizado su relación con los anticuerpos anti-Ro, si bien esta asociación no ha
quedado demostrada. Los anticuerpos anti-U1RNP también se han relacionado con esta
entidad, más concretamente cuando el paciente presenta de forma asociada una clínica
de superposición o solapamiento con esclerosis sistémica (presencia de Raynaud,
afectación esofágica y capilaroscopia patológica) (20). Estos pacientes supondrían un
subgrupo de riesgo para el desarrollo de la afectación pulmonar intersticial en el LES.
Los hallazgos histológicos son inespecíficos del LES y comunes a los observados en
otras causas de fibrosis pulmonar.
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3.3 Afectación Vascular
En este apartado haremos referencia a la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP), y
al Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
La HAP es una realidad en los pacientes con LES, si bien no se ha podido
establecer de forma concreta su incidencia y prevalencia. Las series sitúan la HAP en
una horquilla del 0.5% al 14% en función del diseño del estudio, si bien estudios de
series amplias de pacientes estiman su prevalencia en el 2%-3% (16,20). La HAP en el
LES puede tener una causa subyacente, como presencia de vasculitis, embolismos
pulmonares o una neumopatía crónica intersticial, pero la mayoría de los autores la
clasifican en el Tipo I, asociada a la propia enfermedad autoinmune. En la actualidad se
postula que sobre una predisposición genética, la confluencia de determinados factores
y estímulos inflamatorios y/o tóxicos, finalizarían en una alteración del equilibrio entre la
vasoconstricción y la vasodilatación en la circulación pulmonar. La disnea es el síntoma
principal, y su desarrollo sin causa evidente debe ponernos en alerta con el objetivo de
poder realizar una detección precoz.
Los pacientes con LES tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad
tromboembólica, definida como presencia de trombosis venosa profunda (TVP) y/o TEP.
Estas situaciones se relacionan de forma significativa con la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos, frecuentes en el LES, y cuya asociación con fenómenos trombóticos,
tanto arteriales como venosos, está bien establecida. Aún así, su sospecha y
diagnóstico sigue siendo un reto, más en estos pacientes en los que se suman diferentes
síntomas por la propia enfermedad, que pueden crear confusión.
4. Afectación cardíaca
El LES puede afectar a las diferentes estructuras del corazón: pericardio, miocardio,
endocardio y válvulas, y las arterias coronarias. Por estudios necrópsicos previos, y por
las actuales técnicas de imagen como la técnica de isótopos, o la resonancia magnética,
sabemos que mayoría de pacientes van a tener una afectación subclínica y
asintomática, y que puede pasar desapercibida en la exploración clínica. La suma de
todos los casos, nos da cifras de prevalencia de afectación cardíaca, en todos sus
grados, en cerca del 80% de los pacientes (16,17)
.
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4.1 Pericardio
La pericarditis es la forma de manifestación cardiaca más frecuente en el LES, de
tal forma que alrededor del 40% de los pacientes la presentarán en el curso de la
enfermedad. Raramente se presenta de forma aislada, y hasta en el 70% de los casos
se observa una afectación concomitante de la pleura, en forma de pleuropericarditis. No
obstante, puede ser la primera manifestación del LES y presentarse como única
manifestación clínica, si bien lo más frecuente es que esta serositis se acompañe de
otras manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. La clínica es la común a
cualquier pericarditis, con el dolor típico, la posible auscultación de un roce pericárdico,
y los cambios en el electrocardiograma. El ecocardiograma nos confirmará la presencia
de líquido pericárdico, que generalmente será leve o moderado, si bien es posible el
desarrollo de un derrame masivo, que puede llevar al taponamiento, situación poco
frecuente y excepcional como forma de presentación clínica. El análisis del líquido
pericárdico será un exudado de predominio linfocitario, en el que el ADA puede estar
elevada. La presencia de anticuerpos antinucleares y anti-DNA en el líquido será
patognomónica de LES. La existencia de líquido pleural concomitante evitará la punción
pericárdica, teniendo el líquido pleural las mismas características que el pericárdico.
Cuando el paciente con LES esté con tratamiento anticoagulante, la inflamación de la
serosa con desarrollo de pericarditis aguda, puede condicionar un riesgo de sangrado y
complicarse con un hemopericardias. Por ello, en estos pacientes de sustituirá el
anticoagulante oral por heparina de bajo peso molecular.
4.2 Miocardio
La afectación del miocardio en el LES es frecuente, en su mayoría de forma
subclínica, y generalmente relacionada con la actividad o brotes de la enfermedad (22)
.
La forma clínica puede afectar entre el 8% y 25% de los pacientes, si bien en las
necropsias se identifica entre el 50% y 80% de los casos. La forma más común es la
miocarditis lúpica, y clínicamente se presenta como una taquicardia en reposo,
desproporcionada a la temperatura corporal, junto a cambios inespecíficos en la onda T
o ST del electrocardiograma, y la asociación variable de un ritmo de galope,
cardiomegalia sin derrame, insuficiencia cardiaca, o elevación de las enzimas cardiacas.
El estudio mediante ecocardiografía, mostrará un descenso de la fracción de eyección,
aumento de las cavidades cardiacas y zonas de hipocinesia o acinesia. Estas
alteraciones se pueden observar hasta en el 50% de los pacientes, de forma no
sospechada. La resonancia magnética puede evaluar la afectación miocárdica que se
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produce con los brotes de la enfermedad de forma más específica. Se han relacionado
los anticuerpos anti-RNP con un mayor riesgo de desarrollar esta afectación cardiaca
en el adulto, y los anti-Ro maternos con la miocarditis neonatal, aunque sin resultados
concretos. La actividad clínica mantenida y el desarrollo de brotes, son las situaciones
de mayor riesgo para el desarrollo de la miocarditis lúpica.
Otra forma de afectación del miocardio es el desarrollo de una insuficiencia cardiaca
congestiva. Es una situación poco frecuente en el LES, y su presencia nos obliga a
descartar causas ajenas al Lupus, la posibilidad de un estadio avanzado de una
miocarditis lúpica no tratada y que ha evolucionado en el tiempo, o la toxicidad
miocárdica por fármacos como la ciclofosfamida o los antimaláricos (23). Estos últimos
se asocian a trastornos del ritmo y/o bloqueos, en el contexto de una miocardiopatía
restrictiva o dilatada. En la mayoría de los casos de afectación miocárdica por fármacos,
suele haber una miopatía esquelética asociada, en forma de miositis.
4.3 Endocardio y válvulas
La afectación del endocardio y las válvulas no es infrecuente en el LES, y en
muchas ocasiones esta afectación puede pasar desapercibida si no se realiza un
ecocardiograma de forma protocolizada. Las lesiones observadas son engrosamientos
y estenosis valvulares en un 40-60% de los pacientes, y desarrollo de vegetaciones y
trombos valvulares en el 5-10%, según las series. La presencia de una insuficiencia
valvular predominaría en las fases agudas asociada a actividad lúpica, y el
engrosamiento y la estenosis en las tardías, tras años de evolución de la enfermedad,
incluso en ausencia de actividad clínica. La principal válvula afectada es la mitral (63%),
seguida de la aorta (34%), y más raramente la tricuspidea (3%).
La incorporación de los anticuerpos antifosfolipídicos en el laboratorio del LES, ha
podido correlacionar de forma estrecha la presencia de dichos anticuerpos y la lesión
de las válvulas con el desarrollo de pseudovegetaciones, situación conocida como
endocarditis de Libman-Sacks (21). Se produciría una lesión inicial del endotelio valvular,
seguida de depósito de plaquetas, fibrina e inmunoglobulinas (anticuerpos anticardiolipina), fibroblastos y células mononucleadas (Figura 3). La asociación
concomitante de actividad lúpica con síntomas relacionados, pueden dificultar el
diagnóstico diferencial con una endocarditis bacteriana, máxime cuando la endocarditis
de Libman-Sacks puede complicarse con el desarrollo de émbolos a distancia.
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 12
Los factores de riesgo para el desarrollo de afectación endocárdica y valvular son
principalmente dos: 1) actividad lúpica mantenida (anemia hemolítica, plaquetopenia,
leucopenia, descenso del complemento) y 2) la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos. En este perfil de pacientes debe realizarse un ecocardiograma de
forma protocolizada.
Figura 3. Imágenes de engrosamientos y nódulos valvulares en una endocarditis de LibmanSacks.
4.4 Arritmias cardíacas
La taquicardia sinusal es la situación más frecuente en el LES, y se corresponde a
la situación de actividad clínica de la enfermedad con desarrollo de fiebre, así como de
formas leves de miocarditis lúpica subclínicas asociadas al brote clínico, y que remitirán
con la instauración del tratamiento sin mayores complicaciones. No obstante, siempre
deberemos descartar la presencia concomitante de una anemia, una fiebre secundaria
a una infección, o una patología tiroidea asociada. Las arritmias supraventriculares o
ventriculares con trastornos de la repolarización en el electrocardiograma, suelen
presentarse en el contexto de una pericarditis o miocarditis lúpica clínica.
La situación de bloqueo cardiaco A-V puede se ha observado en pacientes con LES
y se ha relacionado con la presencia de anticuerpos anti-Ro. Esta asociación es más
conocida en los recién nacidos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y anti-La
que presentarán un LES neonatal con desarrollo de bloqueo cardiaco congénito.
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 13
4.5 Arterias coronarias
La afectación vascular en el LES, puede en relación con una base inflamatoria en
forma de vasculitis, o con el desarrollo de una ateromatosis y sus complicaciones (16)
.
En las últimas décadas se ha constatado que los pacientes con LES presentan el
desarrollo de una ateromatosis acelerada, como consecuencia principalmente de la
actividad de la enfermedad, de la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, y del uso
excesivo de los glucocorticoides. Si bien el desarrollo de manifestaciones clínicas en
forma de ACV o IAM se produce en el 6% a 10% de los pacientes, los estudios mediante
ecodoppler arterial muestran ateromatosis precoz subclínica en el 30-40% de los casos
(24)
.
Los anticuerpos antifosfolipídicos se han detectado en el 11% de los pacientes con
IAM, y constituyen el mayor riesgo de complicación vascular en los pacientes con LES
(25). En una serie Europea de 1.000 pacientes con síndrome antifosfolipídico (26), el 23%
de las trombosis arteriales correspondieron a un IAM como forma de debut (2,8% de la
serie), (Figura 4).
Figura 4. Estenosis coronarias en el contexto de un SAF
SAF: Síndrome Antifosfolipídico
En caso de reparación de la lesión coronaria, se aconseja realizarla mediante Bypass, dada la mayor frecuencia de re-estenosis que se ha observado en la técnica de
angioplastia y colocación de stent.
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 14
5. Afectación neurológica
La afectación del sistema nervioso central (SNC) en el lupus sigue suponiendo un
ver- dadero desafío en cuanto a la patogenia, la evaluación y el tratamiento. Se calcula
que, durante el curso de la enfermedad, el 50% de los pacientes con LES presentarán
uno, o más síntomas, relacionados con la esfera neurológica y/o psiquiátrica. Las
manifestaciones clínicas pueden ser variadas, si bien las más frecuentes son la cefalea,
la enfermedad cerebrovascular, la epilepsia, y la disfunción cognitiva. En menor
proporción, aunque con una importante morbilidad asociada, encontramos la psicosis,
el síndrome confusional agudo, la mielopatía y las neuropatías periféricas (27,28)
.
El origen de estos síntomas en el LES es multifactorial, y estarían implicados, solos
o en combinación, la isquemia y enfermedad vascular tanto de mediano como de
pequeño vaso, la disfunción neuronal mediada por anticuerpos, los trastornos inmunoinflamatorios del sistema nervioso, y la inmunidad innata a través de las interleukinas
(IL-2, IL-6, IL-8,IL-10), el factor de necrosis tumoral (TNF) y el interferón (INF-, IFN-).
Todas estas situaciones comparten una alteración de la integridad de la barrera
hematoencefálica, que permitirá el acceso de estas moléculas al líquido cefalorraquídeo
y estructuras neurológicas.
Desde el descubrimiento de los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y sus
asociaciones clínicas englobadas en el síndrome antifosfolipídico (SAF) o de Hughes,
se ha descrito una larga serie de manifestaciones neurológicas atribuibles al SAF, entre
las que cabe destacar los accidentes cerebrovasculares, convulsiones, trastornos del
movimiento, mielopatía transversa, síndromes desmielinizantes, disfunción cognitiva, y
cefaleas, incluidas las migrañas (29)
.
5.1 Cefalea
Este es un síntoma común en la población general, por lo que puede ser difícil
atribuirlo exclusivamente al LES. Se calcula que entre el 20%-60% de los pacientes,
presentarán cefalea durante el curso de la enfermedad. Sus formas clínicas son las
mismas que en la población general, sin poder identificar un patrón clínico específico en
el LES, y su tratamiento debe seguir los algoritmos y recomendaciones habituales. No
obstante, en presencia de una cefalea persistente, es recomendable descartar la
presencia de AAF, dada su asociación con el desarrollo de cefaleas, en especial del tipo
migraña (30). En estos pacientes, la cefalea mejora al instituirse el tratamiento
anticoagulante, lo cual apunta a la base trombótica de dichas manifestaciones clínicas.
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 15
5.2 Enfermedad Cerebrovascular
Los pacientes con LES tienen una incidencia 10 veces mayor de eventos
cerebrovasculares, en general del territorio arterial (24,31). Pueden afectar a los vasos
grandes y medianos, o a los de pequeño calibre. La clínica dependerá del territorio
afecto, con un patrón anatómico conocido en el caso de trombosis de grandes o
medianos vasos, pero con una sintomatología más inespecífica en el caso de la
afectación de los pequeños vasos. Estos últimos pueden asociarse al desarrollo de
migraña, deterioro cognitivo y de las funciones superiores, alteración de la memoria, y
un estado de dificultad para la concentración que sea denominado “brain fog” o neblina
lúpica. En la etiopatogenia habrá que evaluar los factores de riesgo vascular presentes
o asociados en estos pacientes, incluidos la actividad mantenida de la enfermedad y el
uso mantenido de glucocorticoides, y la presencia de AAF, en especial en la afectación
de los pequeños vasos (25). Aquí, el diagnóstico diferencial entre la esclerosis múltiple y
la microtrombosis asociada al SAF puede ser difícil, y habrá que analizar bien la clínica
y las pruebas de imagen como la resonancia magnética, que presentará características
diferenciales. El territorio venoso, con trombosis del seno longitudinal, es menos
frecuente y se ha observado asociado a la presencia de AAF, y a la toma de
anticonceptivos orales.
5.3 Epilepsia
La presencia de epilepsia afecta entre el 2% y el 16% de los pacientes según las
series, y si bien es posible observar cualquier tipo de crisis comicial, las formas
generalizadas tónico-clónicas y las crisis parciales son las mayormente observadas (32)
.
Lo más habitual es que el paciente presente un único episodio, observándose las formas
recurrentes en el 12% de los casos. Las causas del desarrollo de epilepsia en el LES
suelen ser multifactoriales, y siempre hay que descartar la relación con fármacos,
trastornos metabólicos, o el contexto de actividad lúpica con presencia de
autoanticuerpos que pudieran actuar a nivel del SNC. En este sentido se ha observado
la asociación con los AAF en el contexto del SAF (33), ya sea por acción directa de los
AAF con los fosfolípidos de la glía o núcleos de la base, o como consecuencia de
isquemia e infartos isquémicos.
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 16
5.4 Corea
La corea es un trastorno del movimiento poco frecuente en el LES, con una
prevalencia de 1%, pero su presentación en personas adultas jóvenes y en presencia
de anticuerpos antinucleares positivos, es altamente sugestivo de LES (34). Suele
limitarse en pocas semanas, con escasa tendencia a la recurrencia, y responde bien a
los neurolépticos. Los estudios de series con LES y AAF, así como de pacientes con
SAF, han encontrado una relación entre la corea y la presencia de AAF (25,29). Ello ha
llevado a considerar la microangiopatía trombótica y/o la acción directa de los AAF en
el SNC, como etiopatogenia de este trastorno del tratamiento, y a proponer la terapia
antiagregante y/o anticoagulante. Asimismo, en casos refractarios y en situación de
actividad o brote lúpico, el tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores estaría
indicado.
5.5 Afectación Medular
La afectación medular, en forma de mielitis, ocurre alrededor del 1% de los
pacientes con LES. La clínica es debida a la lesión de los nervios motores y sensitivos
en el nivel de la lesión, suele ser de presentación aguda y con un pronóstico
desfavorable. Las causas pueden ser varias, si bien como más frecuentes se incluyen
las vasculares (isquemia, embolia, vasculitis, hemorragias), infección y por la
inflamación del propio LES (35)
.
5.6 Neuropatía Periférica
La afectación de los nervios periféricos en el LES puede presentarse hasta en el
25% de los pacientes, según las series. La forma más común observada es una
polineuropatía mixta sensitivo-motora, de predominio distal, simétrica y de instauración
subaguda (28,36). La causa de esta afectación neurológica es variada, y debe descartarse
el efecto adverso de algún fármaco (hidroxicoroquina) y las situaciones metabólicas,
aunque la causa más frecuente es la relacionada con el LES. La histología mostrará una
lesión inflamatoria, por depósito de inmunocomplejos, con vasculitis de los pequeños
vasos que nutren a los nervios (vasa nervorum). Menos frecuente, pero de curso más
agudo y con distribución asimétrica, los pacientes pueden desarrollar una mononeuritis
múltiple como reflejo de la neuropatía isquémica como consecuencia de la vasculitis
obstructiva de los vasa nervorum.
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 17
6. Afectación ocular
Se presenta en el 4.5% de los pacientes durante el curso de la enfermedad, y puede
afectar a cualquier estructura ocular (37). Aunque puede ser la primera manifestación del
LES, generalmente su detección se produce cuando ya se han observado otros
síntomas y signos de la enfermedad. Su causa se relaciona con la actividad lúpica, con
desarrollo de fenómenos de isquemia y trombosis, y por efectos adversos de algunos
fármacos, como los antimaláricos y los glucocorticoides.
6.1 Ojo Seco
Su frecuencia en el LES va a depender si contabilizamos sólo los pacientes con
síntomas (30%), o también aquellos que tienen una prueba de Schirmer positiva, en
ausencia de clínica (40%-80%). La queratoconjuntivitis seca es la manifestación ocular
más común en el LES (38), y cuando se asocia a xerostomía, hablamos de un síndrome
de Sjögren asociado. El paciente no identifica su ojo como “seco”, sino que refiere
sensación de cuerpo extraño, escozor y enrojecimiento. El retraso diagnóstico y/o la
falta de cuidados puede conducir a complicaciones, siendo la más frecuente y grave la
ulceración con posible sobreinfección de la córnea (queratitis ulcerativa).
6.2 Esclera
La esclera puede afectarse en forma de Epiescleritis, de carácter autolimitado y
benigno, que se presenta como enrojecimiento conjuntival y dolor leve, y con buena
respuesta al tratamiento, o en forma de una Escleritis (Figura 5), situación más grave
que implica una afectación más profunda de la esclera, con clínica más intensa y que
puede complicarse con afectación y alteración de la estructura ocular (escleromalacia
perforante) (37,38). Estos casos van a requerir tratamiento sistémico con fármacos
inmunosupresores.
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 18
Figura 5. Afectación de la esclera ocular en forma de Escleritis
6.3 Retina
La afectación de la retina (retinopatía lúpica) es la lesión ocular más frecuente en el
LES, después de la queratoconjuntivitis seca. Se han descrito dos formas clínicas: una
afectación más benigna sin repercusión en la agudeza visual, y que estaría originada
por una microangiopatía en relación con el depósito de inmunocomplejos con desarrollo
de necrosis fibrinoide de la pared vascular (39). En la exploración ocular encontraremos
una suma de manchas algodonosas, hemorragias retinianas en asociación o no a
edema de paila, microaneurismas y telangiectasias. La otra forma clínica estaría
constituida por una enfermedad vasooclusiva severa en la que el mecanismo principal
sería el desarrollo de microtrombos. También se han descrito oclusión de la arteria y/o
vena central de la retina. En esta forma de lesión retiniana estarían implicados de forma
directa los AAF, y se ha identificado también en ausencia de LES en aquellos pacientes
con SAF (25,26). A diferencia de la retinopatía lúpica, esta forma vasooclusiva tiene un
peor pronóstico respecto a la preservación de la agudeza visual.
6.4 Nervio Óptico
La afectación del Nervio Óptico se puede presentar en el 2% de los pacientes con
LES, y en su etiopatogenia destaca la presencia de una enfermedad vasooclusiva de
los pequeños vasos del nervio óptico (vasa nervorum) y también a nivel cerebral, muy
relacionada con la presencia de AAF (37). Esta neuropatía óptica puede presentarse
como una Neuritis Óptica, que cursaría con una pérdida más o menos brusca de la
agudeza visual, unilaterial, junto con dolor a la movilización ocular. El pronóstico es
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 19
desfavorable y en la mitad de los casos puede asociarse una mielitis transversa. La otra
forma clínica es un Neuropatía Óptica Isquémica, también con pérdida más o menos
aguda de la agudeza visual, en este caso indolora y frecuentemente bilateral. Esta forma
clínica traduce una base trombótica que estaría asociada a los AAF.
6.5 Lesión por Fármacos
Algunos de los fármacos usados para tratar el LES pueden ocasionar daño a nivel
ocular, que con el tiempo se ha identificado y catalogado como característico. Los
fármacos más comunes son los glucocorticoides, que se asocian al desarrollo de
cataratas, y con menor frecuencia glaucoma, y los antimaláricos, más en concreto la
cloroquina y en menor grado la hidroxicloroqiona, que pueden producir depósitos
retinianos y afectación de la mácula (40) (lesión en ojo de buey) (Figura 6), así como
depósitos corneales sin implicaciones clínicas, y que remiten al dejar de tomar el
fármaco.
Figura 6. Maculopatía en Ojo de Buey secundaria a antimaláricos
Manifestaciones sistémicas extrarrenales 20
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